未承認医薬品・医療機器の個人輸入とがん検査・免疫細胞療法はMDSへ
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初回登録WEB版
個人輸入を行うにあたり、その輸入手続に必要な書類が伴い初回のみご準備頂く書類が以下の通りございます。
輸入業務を円滑に進めるために、必要書類のご準備をお願い申し上げます。
なお、御見積書ご提案時にスタッフより改めてご説明を頂きますので、事前に登録する必要は必ずしもございません。
初回にご準備頂く書類について
A)
基本情報登録
|初回にご返信頂く書類です
B)
委任状
|初回にご返信頂く書類です(Web登録の場合は下段【基本情報登録】と同時に行えます)
C)
(歯科・獣) 医師免許証コピー
|初回にご返信頂く書類です
D)
ご自宅情報登録
|令和2年9月1日以降は、ご自宅住所も必要となりました。(後日、別途ご連絡)
E)
※ その他書類
|輸入品目により別途書類が必要なケースがございます。(該当時は別途ご連絡)
登録及びご返信方法について
初めての御見積ご依頼時、合わせて「初回にご準備頂く書類」についてご説明をさせて頂きます。なお、
○ A〜Cが初回にご準備頂く書類となります
○ A〜Cのご登録方法につきましては以下よりお選び頂けます。
○
原本を郵送頂く必要はございません
。
なお、
ご自宅情報登録は個人情報保護の観点より、ご注文確定後(ご入金確認後)に別途ご依頼
をさせて頂きます。
予めご了承ください。
A.紙面
事前に登録をご希望されます際は、右記資料請求フォームより用紙の申請を
お願い致します。
◆ご返信方法:全て指定のFAXまでお願い致します。
B.WEB(
推奨
)
事前に登録をご希望されます際は、本ページ下段【Web基本情報登録】より
お願い致します。
◆
医師免許証
はFAXまたはデータで別途送信を頂いて完了となります。
Web基本情報登録
※は必須
※
医院名
:日本語表記
例) ダイバーシティクリニック
※
医院名:ローマ字表記
例)DIVERSITY CLINIC
診療科区分/専門領域
(血液内科・インプラント科等)
例)血液内科/インプラント科 等
※
医師名:日本語表記
※
医師名:ローマ字表記
※
郵便番号
※
医院住所:日本語表記
※
医院住所:ローマ字表記
例)Tachibanaya Bld 3F Ginza,Chuoh-ku,Tokyo 104-0061
※
TEL
FAX
※
e-mailアドレス
(半角でご記入下さい)
※
e-mailアドレス(確認)
(確認のため再度ご記入下さい)
ご担当者様お名前
ご担当者様e-mailアドレス
(半角でご記入下さい)
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その他
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(医薬品やセミナー、イベント等の情報を配信)
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登録しない
備考
【
重要
】
個人輸入に伴う当社委任について、以下をご確認頂きましたうえ、
「委任する」にチェックをいれてください
・医薬品及び医療機器の個人輸入に必要な行政への輸入許可(薬監証明等)の取得及び通関に伴う手続きを、
株式会社メディカル・ダイバーシティ・サポート及び同関連会社に委任いたします。
・当委任をへの同意をもちまして、以降のご注文に際しても委任するものとします。
・行政への輸入許可は「厚生労働省において輸入報告書」、「農林水産省においては輸入確認願」の
記入例や通達に則った内容となり(輸入者が一切の責任を負う点や転売の禁止等)、私(輸入者)はこれらを理解
したうえで、個人輸入を致します。
※
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委任する
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